Podane przez Ciebie informacje są poufne i zostaną użyte jedynie do oszacowania przydatności kursu dla Ciebie i do ewaluacji naszej pracy.

W celu jak najlepszego przebiegu kursu dla Ciebie i dla grupy ważne jest, żebyśmy otrzymali od Ciebie odpowiedzi na następujące pytania.

Prosimy o wpisanie w polu poniżej numerów tych pytań, na które odpowiedziałeś "TAK".

1. Czy leczysz się z powodu cukrzycy typu I bądź II?
2. Czy doświadczyłeś/łaś epizodu klinicznej depresji (minimum 2 tygodnie trwania), zwłaszcza w ciągu ostatnich sześciu miesięcy?
3. Czy doświadczasz w chwili obecnej objawów depresyjnych?
4. Czy doświadczyłeś/łaś ostrych stanów lękowych, ataków paniki, zwłaszcza w ciągu ostatnich 6 miesięcy ?
5. Czy doświadczasz w chwili obecnej ostrych stanów lękowych, ataków paniki?
6. Czy doświadczyłeś/łaś doświadczyłaś epizodu objawów psychotycznych w przeszłości?
7. Czy doświadczyłeś/doświadczyłaś epizodu manii/hipomanii, zwłaszcza w ciągu ostatnich sześciu miesięcy?
8. Czy w chwili obecnej leczysz się psychiatrycznie lub jesteś pod opieką psychologa?
9. Czy przyjmujesz obecnie jakieś leki?
10. Czy w chwili obecnej jesteś w trakcie psychoterapii?
11. Czy zdarzyły się jakiekolwiek formy czynnej autoagresji (np. samookaleczenie),
zwłaszcza w ciągu ostatniego roku?
12. Czy kiedykolwiek podejmowałeś/podejmowałaś próbę samobójczą?
13. Czy przeżyłeś/przeżyłaś traumatyczne doświadczenie które nadal wpływa na Twoje obecne życie?
14. Czy doświadczyłeś/doświadczyłaś śmierci bliskiej osoby w ciągu ostatniego roku?
15. Czy używasz alkoholu lub narkotyków w celu odreagowania stresu lub ucieczki od trudnych emocji?
16. Czy w chwili obecnej przeżywasz trudne sytuacje życiowe (utrata domu czy pracy, rozpad związku, duże trudności w pracy zawodowej) które mogą w istotny sposób zwiększać poziom stresu?

Co masz nadzieję uzyskać uczestnicząc w kursie MBCT?
Jeśli masz powód, dla którego przydałaby Ci się rozmowa przygotowawcza z prowadzącym, proszę napisz tu o tym.

Podane przez Ciebie informacje są poufne i zostaną użyte jedynie do oszacowania przydatności kursu dla Ciebie i do ewaluacji naszej pracy.

W celu jak najlepszego przebiegu kursu dla Ciebie i dla grupy ważne jest, żebyśmy otrzymali od Ciebie odpowiedzi na następujące pytania.

Prosimy o wpisanie w polu poniżej numerów tych pytań, na które odpowiedziałeś "TAK".

1. Czy leczysz się z powodu cukrzycy typu I bądź II?
2. Czy doświadczyłeś/łaś epizodu klinicznej depresji (minimum 2 tygodnie trwania), zwłaszcza w ciągu ostatnich sześciu miesięcy?
3. Czy doświadczasz w chwili obecnej objawów depresyjnych?
4. Czy doświadczyłeś/łaś ostrych stanów lękowych, ataków paniki, zwłaszcza w ciągu ostatnich 6 miesięcy ?
5. Czy doświadczasz w chwili obecnej ostrych stanów lękowych, ataków paniki?
6. Czy doświadczyłeś/łaś doświadczyłaś epizodu objawów psychotycznych w przeszłości?
7. Czy doświadczyłeś/doświadczyłaś epizodu manii/hipomanii, zwłaszcza w ciągu ostatnich sześciu miesięcy?
8. Czy w chwili obecnej leczysz się psychiatrycznie lub jesteś pod opieką psychologa?
9. Czy przyjmujesz obecnie jakieś leki?
10. Czy w chwili obecnej jesteś w trakcie psychoterapii?
11. Czy zdarzyły się jakiekolwiek formy czynnej autoagresji (np. samookaleczenie),
zwłaszcza w ciągu ostatniego roku?
12. Czy kiedykolwiek podejmowałeś/podejmowałaś próbę samobójczą?
13. Czy przeżyłeś/przeżyłaś traumatyczne doświadczenie które nadal wpływa na Twoje obecne życie?
14. Czy doświadczyłeś/doświadczyłaś śmierci bliskiej osoby w ciągu ostatniego roku?
15. Czy używasz alkoholu lub narkotyków w celu odreagowania stresu lub ucieczki od trudnych emocji?
16. Czy w chwili obecnej przeżywasz trudne sytuacje życiowe (utrata domu czy pracy, rozpad związku, duże trudności w pracy zawodowej) które mogą w istotny sposób zwiększać poziom stresu?

Co masz nadzieję uzyskać uczestnicząc w kursie MBCT?
Jeśli masz powód, dla którego przydałaby Ci się rozmowa przygotowawcza z prowadzącym, proszę napisz tu o tym.